Η Σπουδαιότητα της Περιόδου Ύφεσης στη Διαταραχή της Μείζονος Κατάθλιψης

της Ασπασίας Βενιέρη

Φάσεις της Μείζονος Καταθλιπτικής Διαταραχής

Ο ψυχιατρικός οδηγός διαταραχών DSM-5 , πέρα από τα βασικά κριτήρια για τη μείζονα κατάθλιψη (MDD), επιστεί την προσοχή των επαγγελματιών ψυχικής υγείας στα παρακάτω:

Ø Μεμονωμένο ή Επαναλαμβανόμενο Επεισόδιο

Ø Σοβαρότητα Επεισοδίου: Ήπιο, Μέτριο, Σοβαρό

Ø Φάση Διαταραχής : Μερική ή Πλήρη Ύφεση

Συνοδεύονται από: ανήσυχη δυσφορία, ανάμεικτα χαρακτηριστικά, μελαγχολικά χαρακτηριστικά, άτυπα χαρακτηριστικά, ψυχωτικά χαρακτηριστικά σύμφωνα διάθεσης, ψυχωτικά χαρακτηριστικά ασύμφωνα διάθεσης, κατατονία, επιλόχεια ή εποχική έναρξη.

(American Psychiatric Association,2013)

Οι Φάσεις της Μείζονος Κατάθλιψης Βάση του Ψυχιατρικού Οδηγού DSM-5:

Καταθλιπτικό Επεισόδιο: Διαρκεί από 2 εβδομάδες έως χρόνια.

Ύφεση: Μία περίοδος από 2 μήνες, έως αρκετά χρόνια,χωρίς συμπτώματα ή με λίγα ήπια μεταξύ των επεισοδίων.

Μερική Ύφεση: Η περίοδος μετά το τέλος ενός επεισοδίου με λίγα ή ήπια συμπτώματα που δεν πληρούν τα κριτήρια για τη διαταραχή της μείζονος κατάθλιψης, ή μία περίοδος μικρότερη των 2 μηνών,όπου τα συμπτώματα δεν είναι σημαντικά.

Πλήρης Ύφεση: Μία περίοδος 2 μηνών μετά το τέλος ενός επεισοδίου χωρίς εμφανή σημαντικά συμπτώματα.

(American Psychiatric Association,2013)

Οι Φάσεις της Μείζονος Κατάθλιψης Βάση του DSM-5:

Ανάρρωση: Μπορεί να ξεκινήσει 3 μήνες μετά το έναυσμα της διαταραχής 2/5 των περιπτώσεων, ή μέσα σε 1 χρόνο 4/5 των περιπτώσεων. Όσο πιο πρόσφατη η έναρξη της διαταραχής, τόσο μεγαλύτερες οι πιθανότητες ανάρρωσης.

Παράγοντες που αναστέλλουν την ανάρρωση: διάρκειατης διαταραχής, διάρκεια των επεισοδίων, ύπαρξη ψυχωτικών χαρακτηριστικών, άγχος, συννοσηρότητα με διαταραχές προσωπικότητας και σοβαρότητα των συμπτωμάτων.

Επανεμφάνιση: (Η φάση της Υποτροπής δεν αναφέρεται στο DSM-5)

Παράγοντες που συνεισφέρουν στη δημιουργία νέου Καταθλιπτικού Επεισοδίου: σοβαρότητα προηγούμενου επεισοδίου, νεαρή ηλικία, αριθμός επεισοδίων και υπολειπόμενα συμπτώματα κατά την ύφεση.

(American Psychiatric Association,2013)

Συμπτωματική και Λειτουργική Ύφεση

Συμπτωματική Ύφεση:

Είναι ο πιο κοινός τύπος ύφεσης που αναφέρεται στην ακαδημαϊκή βιβλιογραφία και αφορά τη μείωση της έντασης ή/και του αριθμού των συμπτωμάτων ενός επεισοδίου.

Συνήθως η συμπτωματική ύφεση μετριέται με ένα σκορ ≤ 7 με το HAMD-17 ερωτηματολόγιο ή ≤ 3 με το Clinical Global Impression Severity Scale (CGI-S).

Διαφορετικά επιστημονικά άρθρα χρησιμοποιούν διαφορετικά χρονικά διαστήματα για τον υπολογισμό της ύφεσης.

Λειτουργική Ύφεση:

Μετριέται με την κλίμακα SOFAS >30 από τον οδηγό DSM IV και αφορά την ικανότητα του ατόμου για τα παρακάτω:

1. Να επιδιώκει εργασία, μόρφωση, εκπαίδευση, να φροντίζει το σπίτι κ.α.

2. Να ζει ανεξάρτητο, να διατηρεί μία οικία χωρίς την οικονομική ή άλλη υποστήριξη από κάποιον άλλο

3. Να διατηρεί κάποιες κοινωνικές σχέσεις εκτός της οικογένειας

Ανάρρωση:

Στη βιβλιογραφία αναφέρονται διαφορετικοί ορισμοί για την ανάρρωση.

Συνήθως αφορούν μία ≥ 4 μηνών σταθερής ύφεσης

Ένας ολοκληρωμένος ορισμός περιέχει ένα συνδυασμό συμπτωματικής και λειτουργικής ύφεσης.

(Spellman et al., 2017)

Συμπτώματα των Φάσεων της Μείζονος Κατάθλιψης:

Σε μια 3ετή κλινική μελέτη, οιConradi, Ormelκαι De Jonge (2012), εξέτασαν 267 άτομα ηλικόας18-70 ετών, οι οποίοι υπέφεραν από κατάθλιψη τους τελευταίους 12 μήνες. Τα συμπτώματα της διαταραχής που παρατήρησαν σε κάθε φάση είναι τα παρακάτω:

Βασικά Συμπτώματα:

Καταθλιπτική διάθεση & Έλλειψη ενδιαφέροντος

Επιμέρους Συμπτώματα:

1.Γνωσιακά προβλήματα

2.Διαταραχή ύπνου

3.Έλλειψη ενέργειας

4.Ενοχές/ συναισθήματα ευτέλειας

5.Διατροφικές διαταραχές

6.Ψυχοκινητικά προβλήματα (μικρότερη συχνότητα)

7.Επαναλαμβανόμενες σκέψεις θανάτου (μικρότερη συχνότητα)

Μέσος όρος διάρκειας φάσης:

Υποτροπή: 11 εβδομάδες

Επανεμφάνιση: 14 εβδομάδες

Ύφεση: 4 εβδομάδες

Ανάρρωση: 67 εβδομάδες

Διάρκεια συμπτωμάτων στην Υποτροπή & την Επανεμφάνιση:

Τα ψυχοκινητικά προβλήματα διαρκούν περισσότερο στη φάση της Ανάρρωσης (46% του χρόνου), και λιγότερο στη φάση της Επανεμφάνισης (26% του χρόνου).

Όλα τα άλλα συμπτώματα είχαν παρόμοια διάρκεια.

Διάρκεια συμπτωμάτων στην Ύφεση και την Ανάρρωση :

ØΒασικά Συμπτώματα Μείζονος Κατάθλιψης: 53% από 15%

ØΓνωσιακά Προβλήματα: 60% από 41%

ØΙδεασμός Θανάτου: 13% από 10%

Συνολική Σοβαρότητα Συμπτωμάτων: 3.33 από 1.85

Τα βασικά συμπτώματα ήταν πιο συχνά στη φάση της ύφεσης από την αρχική και τελική φάση της Ανάρρωσης.Επίσης, κατά την Ύφεση, παρουσίασαν μεγαλύτερη σοβαρότητα από ότι στην τελευταία φάση της Ανάρρωσης.

Σημαντικές Διαφορές Φάσεων

Ύφεση ≠ Ανάρρωση

Διαφέρουν σημαντικά σε διάρκεια, βαθμό και σοβαρότητα συμπτωμάτων.

Η περίοδοι Ύφεσης έχουν κατά μέσω όρο 3,3 συμπτώματα αντί του Καταθλιπτικού Επεισοδίου που έχει ≥ 5 σύμφωνα με το DSM IV.

Υποτροπή ~ Επανεμφάνιση

Έχουν παρόμοια διάρκεια, βαθμό και σοβαρότητα συμπτωμάτων. Μόνο τα ψυχοκινητικά προβλήματα διαφέρουν σε συχνότητα χωρίς κάποιο εμφανή λόγο. Η βασική διαφορά αυτών των φάσεων είναι το πότε προκύπτουν.

“Τα υπολειπόμενα συμπτώματα αποτελούν σημαντικές αφορμές για Μείζονα Καταθλιπτικά Επεισόδια” (σελ.643)

(Conradi, Ormel & De Jonge, 2012)

Σημαντικές Διαφορές Φάσεων

Στην αρχική φάση της Ανάρρωσης, οι ασθενείς εμφάνισαν τα βασικά συμπτώματα της κατάθλιψης και ένα συνολικό συνδυασμό συμπτωμάτων σε χαμηλό βαθμό, ενώ στην περίοδο της Ύφεσης, όλα τα συμπτώματα ήταν υψηλά.

Οι συγγραφείς υποθέτουν ότι η Επανεμφάνιση που προκύπτει μετά από μία Ανάρρωση προκαλείται από κάποιο νέο στρεσσογόνο γεγονός αντί των αδρανών συμπτωμάτων που επανέρχονται με μία Υποτροπή.

Τα Γνωστικά Ελλείματα που Παραμένουν Κατά τη Διάρκεια της Ύφεσης Επηρεάζουν τη Λειτουργικότητα & την Ποιότητα Ζωής

Τα Γνωστικά Ελλείματα βιώνονται κατά τη διάρκεια:

• 85-94% του Καταθλιπτικού Επεισοδίου

• 39-44% της περιόδου Ύφεσης

Περιλαμβάνουν:

Γνωστικές παραμορφώσεις, δυσλειτουργική αντίληψη και συμπεριφορές, οι οποίες επηρεάζουν επίσης την προσοχή καθώς και την επεισοδιακή και λειτουργική μνήμη.

1. Αντίσταση σε επιβραβευτικά, θετικά σχόλια και γνώση.

2. Δυσλειτουργία εκτελεστικών λειτουργειών και ψυχοκινητικής ταχύτητας.

Η γνωσιακή λειτουργία κατά τη διάρκεια της ύφεσης επηρεάζεται αρνητικά από τον αριθμό των προηγούμενων επεισοδίων.

Η βελτίωση της γνωσιακής λειτουργίας στην Κατάθλιψη συνδέεται με τη Συμπτωματική Ύφεση και τη μείωση του ρίσκου για Υποτροπή.

Ακόμα και μετά τη χρήση των νεότερων αντικαταθλιπτικών, τα γνωσιακά ελλείματα είναι τα πιο συνηθισμένα υπολειπόμενα συμπτώματα όταν τα συναισθηματικά συμπτώματα εξαλείφονται.

Ο συνδυασμός μιας θεραπείας φαρμάκων με CBT -Γνωστική Συμπεριφορική Θεραπεία, αποδεικνύεται πιο αποτελεσματικός από όποια μεμονωμένη μέθοδο, σύμφωνα με το μοντέρνο Γνωστικό Νευροψυχολογικό μοντέλο της Κατάθλιψης.

(Gonda et al., 2015)

Γένεση Κυττάρων & Πλαστικότητα των Νευρώνων του Εγκεφάλου Κατά τη Διάρκεια της Κατάθλιψης

Κατά τη διάρκεια της Κατάθλιψης, η γένεση των κυττάρων του εγκεφάλου είναι πολύ αργή και οι δενδρίτες των νευρώνων αλλοιώνονται γρήγορα.

Η παρατεταμένη έκθεση στο στρες, είναι ένας παράγοντας που οδηγεί σε κατάθλιψη και δυσλειτουργία στην πλαστικότητα των νευρώνων του εγκεφάλου.

Αυτές οι αλλοιώσεις αποφέρουν άγχος και αργότερα καταθλιπτικές συμπεριφορές και γνωστικές δυσλειτουργίες.

Χρήση Αντικαταθλιπτικών Χαπιών

Τα αντικαταθλιπτικά χάπια δρουν θεραπευτικά στις ανωμαλίες της δομής των κυττάρων και στην ατροφία των δενδριτών των νευρώνων. Χρειάζεται να περάσουν 4-6 εβδομάδες για να φανεί η βελτίωση τους στη γένεση νέων κυττάρων.

.

Τα αντικαταθλιπτικά αναδομούν τη μοφρολογία των δενδριτών των νευρώνων συνδράμοντας στη γρηγορότερη έναρξη της Ύφεσης στην Καταθλιπτική διαταραχή.

Οι νέοι νευρώνες και κύτταρα που δημιουργούν βοηθούν επίσης στη διατήρηση της ύφεσης και πέρασμα σε μια μακροχρόνια Ανάρρωση.

(Mateus-Pinheiro et al., 2013)

Συμπεράσματα I

Οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας θα πρέπει να προσέχουν τα παρακάτω σε θεραπευόμενους που πάσχουν από Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή:

1. Στην ακαδημαϊκή βιβλιογραφία, πρέπει να δίνεται μεγάλη προσοχή στον όρο που χρησιμοποιεί κάθε άρθρο σχετικά με την Ύφεση ή Ανάρρωση στη Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή ώστα να μπορεί να συγκρίνει όμοιες έννοιες:

• •Συμπτωματική Ύφεση με Λειτουργική Ύφεση

• •Ύφεση με Ανάρρωση.

2. Στην ύφεση υπάρχουν εναπομείναντα συμπτώματα τα οποία θα πρέπει να αντιμετωπιστούν έγκαιρα πριν προκαλέσουν επόμενο Καταθλιπτικό Επεισόδιο.

Συμπεράσματα II

1. Τα βασικά συμπτώματα (καταθλιπτική διάθεση & Μειωμένο Ενδιαφέρον) μαζί με τα γνωσιακά ελλείματα, θα πρέπει να είναι τα πρώτα συμπτώματα που θα αντιμετωπίζονται στη φάση της ύφεσης, για μια πιο μακρόχρονη ανάρρωση, με ένα πιο γρήγορο τρόπο.

2. Ο θεραπευτής θα πρέπει να εξετάζει τα συμπτώματα αλλά και τη λειτουργικότητα του ασθενή κατά τη διάρκεια της ύφεσης για την καλύτερη ανάρρωσή του.

3. Οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας θα πρέπει να γνωρίζουν πως δουλεύουν τα αντικαταθλιπτικά που συνταγογραφούν οι ψυχίατροι και να εκπαιδεύουν τους θεραπευόμενούς τους στο τι να περιμένουν και γιατί η Γνωστική Συμπεριφορική Θεραπεία- CBT συμπληρώνει τα οφέλη των φαρμάκων.

Συμπεράσματα III

1. Σε επαναλαμβανόμενα Επεισόδια Κατάθλιψης, θα πρέπει να εντοπίζονται νέοι στρεσογόνοι παράγοντες για θεραπεία.

2. Η μειωμένη γέννηση κυττάρων και η ατροφία των δενδριτών στα νεύρα του εγκεφάλου (γνωσιακή δυσλειτουργία), πρώτα δημιουργεί άγχος και στη συνέχεια καταθλιπτικές συμπεριφορές και σκέψεις. Αυτό εξηγεί τη συννοσηρότητα των δύο αυτών διαταραχών.

3. Περισσότερη έρευνα χρειάζεται για την εδραίωση έγκυρων και συναινετικών κριτηρίων για τη φάση της ύφεσης και της ανάρρωσης.

4. Οι άνθρωποι εκδηλώνουν τη Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή με μία πληθώρα συμπτωμάτων και συννοσηρότητα.Περισσότερη έρευνα χρειάζεται για τον εντοπισμό των προφίλ των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια των διαφορετικών φάσεων αναλόγως των χαρακτηριστικών

Βιβλιογραφία

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Conradi, H. J., Ormel, J., & De Jonge, P. (2012). Symptom profiles of DSM-IV-defined remission, recovery, and recurrence of depression: The role of the core symptoms. Depression and Anxiety, 29: 638-645.

Gonda, X., Pompili, M., Serafini, G., Carvalho, A.F., Rihmer, Z. (2015). The role of cognitive disfunction in the symptoms and remission from depression. Annals of General Psychiatry 14: 27.

Mateus-Pinheiro, A., Patricio, P., Bessa, J. M., Sousa, N., Pinto, L. (2013). Cell genesis and dendritic plasticity: A neuroplastic pas de deux in the onset and remission from depression. Molecular Psychiatry 18: 748-750.

Spellmann, I., Schennach, R., Seemüller, F., Meyer, S., Musil, R., Jäger, M., … Ising, M. (2017). Validity of remission and recovery criteria for schizophrenia and major depression: Comparison of the results of two one-year follow up naturalistic studies. European Archives of Psychiatry & Clinical Neuroscience. 267 (4): 303-313.

Blog